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Prostata-OP: Wird zu früh und zu oft operiert?

Der Report Krankenhaus 2012 stellte es fest: In Deutschland hat die Zahl der Operationen bei Prostatakrebs extrem zugenommen. Im internationalen Vergleich wird diese OP bei uns viel häufiger durchgeführt. Die Frage stellt sich, ob eine OP des Prostatakarzinoms in Deutschland zu früh und zu oft erfolgt? Diese Frage stellt sich vor allem, weil der Report auch erhebliche Beeinträchtigungen der Lebensqualität in Folge dieser OP enthüllt. Gleichzeitig bezweifeln Experten, ob der PSA-Test - ein erhöhter PSA-Wert ermöglicht die Früherkennung einer Prostataerkrankung - überhaupt Sinn macht. Zwei Fachgesellschaft nehmen jetzt dazu - eine zumindest beachtenswerte - Stellung.

Die im Report Krankenhaus der Barmer-GEK veröffentlichen Zahlen sprechen nicht gerade eine positive Sprache: Die operative Entfernung der Prostata nach Krebsdiagnose hat extreme Nebenwirkungen. 70 Prozent klagen über Erektionsprobleme, 53 Prozent über sexuelles Desinteresse und rund 16 Prozent über Harninkontinenz. 20 Prozent bestätigen operationsbedingte Komplikationen wie Blutungen oder Darmverletzungen. Der Report kommt auch zum Ergebnis, dass beim Prostatakrebs die Behandlung nicht immer gleich automatisch Operation, Bestrahlung oder Medikamente nach sich ziehen müsse. Professor Dr. Eva Maria Bitzer vom Hannoveraner Institut für Sozialmedizin, Epidemiologie und Gesundheitssystemforschung (ISEG), Autorin der Studie sagt: "Für eine Therapieentscheidung sollten sich Arzt und Patient Zeit nehmen und in geeigneten Fällen auch die Möglichkeiten einer aktiven Überwachung und langfristigen Beobachtung in Erwägung ziehen." Deshalb müsse eine umfassende Aufklärung über die Chancen und Risiken der unterschiedlichen Therapiealternativen stattfinden, damit der Patient die für ihn richtige  Behandlungsentscheidung treffen könne.

Die Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU) und die Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie der Deutschen Krebsgesellschaft (AUO) beziehen dazu nun Stellung. Sie weisen darauf hin, dass Prostatakarzinome sehr unterschiedlich sind. Weil sie oft langsam wachsen, könnten Vor- oder Nachteile verschiedener Therapieoptionen meist erst nach mehr als 10 Jahren bewertet werden. Die beiden Fachgesellschaften weisen auf eine US-amerikanische Studie (PIVOT-Studie) hin, in der bei 731 Männer mit klinisch lokalisiertem Prostatakarzinom in einem Zeitraum von 1994 bis 2002 die Ergebnisse von Radikaloperation und Beobachtung erfasst wurden. Das mittlere Alter der Studiengruppe lag bei 67 Jahren und der mediane PSA-Wert bei 7,8 ng/ml. Etwa 50% der Männer hatten ein nicht palpables (cT1c) Stadium der Erkrankung, 75% wiesen einen Gleason-Summe <7 auf. 40% der Tumore wurden als eine Erkrankung mit niedrigem Risikograd eingestuft.

Nach einer durchschnittlichen Nachbeobachtung von 10 Jahren waren in der operierten Gruppe 171 (47%), in der Beobachtungsgruppe 183 (49.9%) der Männer verstorben. Das bewerten die beiden Fachgesellschaften als keinen erheblichen Unterschied (im Fachjargon: "statistisch nicht signifikant"). Sehr auffällig sei aber die hohe Gesamtmortalität nach 10 Jahren Nachbeobachtung. Beispielsweise lag in anderen Studien die Sterblichkeisrate nach 12 Jahren Nachbeobachtung bei lediglich 25%. Dennoch weisen die Mediziner darauf hin, dass das Überleben durch die Operation um 12.6% und bei Patienten mit einem PSA-Wert über 10 ng/ml um 13.2% jeweils erheblich  verbessert wurde. Zitat: "Neben der potentiellen Reduktion der Sterblichkeit wird die Beeinflussung der oft mit erheblichen Symptomen verbundenen Metastasierung im Knochen im Rahmen dieser über viele Jahre verlaufenden chronischen Tumorerkrankung oftmals vernachlässigt. Die Entwicklung von Knochenmetastasen betrug in dieser Studie bei operierten Patienten 4.7% gegenüber mehr als doppelt so vielen Ereignissen (10.6%) im Beobachtungsarm."

Die Fachgesellschaften weisen mit Bezug auf die möglichen Nebenwirkungen der Behandlung darauf hin, dass die Häufigkeit der Komplikationen ganz entscheidend von der Form der Operation abhänge. Ein nerv-schonendes, potenzerhaltendes Operationsverfahren word laut dem Bericht der Barmer GEK bereits bei 55% der Operationen eingesetzt. In spezialisierten deutschen Zentren liege diese Rate bei über 80%. Die Rate der Nebenwirkungen - Erektionsstörungen und Inkontinenz - spiegele "erneut den mangelnden Einsatz funktionserhaltender OP-Techniken" wider.

Die Fachgesellschaften empfinden "die Bewertung von Therapieverfahren des Prostatakarzinoms sehr komplex". Die Stellungnahme der Fachgesellschaften: "Die durchschnittliche Lebenserwartung eines Mannes ist im Rahmen der demographischen Entwicklung stark angestiegen und so werden immer mehr Männer mit entsprechend langer Lebenszeitprognose auch an einem Prostatakarzinom sterben sofern dieses unbehandelt bleibt. Alle Daten aus kontrollierten Studien zeigen, dass es sich lohnt, bei jüngeren Männern frühzeitig ein potentielles Karzinom zu finden und es, wenn nötig, aggressiv zu therapieren. Weiterhin scheint die funktionserhaltende, radikale Prostataentfernung neben der Strahlentherapie die beste von mehreren Optionen zu sein, gleichwohl fehlen wissenschaftlich gesehen hier abschließende Beweise. Auch die Früh- und Spätkomplikationen der verschiedenen Therapieoptionen sind bisher nicht sauber erfasst." Das wollen die Fachgesellschaften im übrigen durch eine eigene Studie ändern.

Was den PSA-Test betrifft, so ist sein Aussagewert umstritten, wie auch das Deutsche Krebsforschungszentrum (dkfz) betont. Mit dem Test wird das prostataspezifische Antigen (PSA) im Blut gemessen. Warum der PSA-Test in der Kritik steht, zeigen Daten der AOK:
- Ein normaler PSA-Wert ist keine Garantie ist, dass kein Krebs vorliegt: In 2 von 10 Fällen von Krebs ist der PSA-Wert nicht erhöht, so dass der Test den Krebs nicht aufdeckt.
- In bis zu 2 von 3 Fällen ist der erhöhte PSA-Wert falscher Alarm: Es liegt kein Prostatakrebs vor.

Die beiden Fachgesellschaften betonen aber, dass der PSA-Test "nach wie vor das wichtigste Instrument für die Früherkennung von Prostatakrebs" darstelle. Patienten, bei denen auf Grund eines erhöhten PSA-Wertes ein Prostatakarzinom mit niedrigem Risiko diagnostiziert werde, würden von deutschen Urologen nicht nur über definitive Behandlungsoptionen wie Operation oder Bestrahlung, sondern auch über alternative Vorgehensweisen beim Umgang mit der Erkrankung, wie etwa der aktiven Beobachtung (active surveillance) informiert.

"Die sichere Abwägung zwischen Beobachtung und Operation bleibt dabei schwierig und eine umfangreiche und komplexe Beratung und Aufklärung ist hier notwendig. Insbesondere bei jüngeren Männern mit einem Prostatakarzinom niedrigen Risikos ist die Abwägung zwischen früher Therapie mit sehr guten funktionellen und onkologischen Ergebnissen gegenüber einer zeitlich verzögerten Therapie mit geringerem Behandlungserfolg und höheren Risiken abzuwägen. In Anbetracht der anhaltend hohen Mortalität des Prostatakarzinoms als dritthäufigste Krebstodesursache beim Mann und der insgesamt steigenden Lebenserwartung scheint die grundsätzliche Ablehnung von Früherkennung mittels PSA-Testung und gegebenenfalls aktiver, kurativer Therapie in der Medienberichterstattung zynisch. Demgegenüber bezieht die Deutsche Gesellschaft für Urologie gemeinsam mit der AUO hier eine klare medizinethische Position im Sinne der Prostatakarzinompatienten und plädiert für eine umfassende Aufklärung über potentielle Risiken und Chancen einer aktiven Therapie gegenüber einer abwartenden Haltung."

Was heißt das für die Betroffenen? Entscheiden muss jeder für sich selbst. Vieles spricht dafür, wenn die Entscheidung für eine OP gefallen ist, die schonende OP in einem spezialisierten Zentrum durchführen zu lassen. Für ältere Patienten gilt es abzuwägen, ob es Sinn macht, sich bei den oft langsam wachsenden Tumoren operieren zu lassen. Vor allem aber: Suchen Sie sich einen Arzt (Urologen), dem Sie wirklich vertrauen, einen Arzt, der derartige Operationen nicht nur manchmal durchführt. Lassen Sie sich beraten.

Berliner Ärzteblatt 03.08.2012/ Quelle: Deutsche Gesellschaft für Urologie (DGU), Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie der Deutschen Krebsgesellschaft (AUO), Barmer GEK Report Krankenhaus 2012

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